Las tiroplastias o cirugías sobre el esqueleto laríngeo hacen referencia a todas aquellas intervenciones que se realizan sobre el cartílago tiroides o el marco laríngeo para mejorar o modificar la voz.
Las técnicas que se llevan a cabo sobre el cartílago tiroides pueden cambiar la posición, la longitud o la tensión de las cuerdas vocales debido al íntimo contacto de ambas estructuras.
Se han descrito cuatro abordajes con diferentes técnicas y objetivos:
A continuación se describen brevemente cada abordaje.
Tiroplastia de tipo I:
Es la que se realiza con más frecuencia y su finalidad es disminuir el defecto de cierre glótico llevando la cuerda vocal a la línea media de forma pasiva. Constituye junto con la inyección vocal, el tratamiento más eficaz de la insuficiencia glótica.
Está indicada en caso de insuficiencia glótica unilateral o bilateral. La indicación principal es la parálisis en separación de la cuerda vocal que produce voz aérea y a menudo disfagia.
La tiroplastia tiene ciertas ventajas sobre otras correcciones del cierre glótico( inyección vocal) ya que no interfiere con la vibración vocal ni se interrumpe la continuidad del epitelio vocal.
Técnica quirúrgica.
La técnica consiste en la realización de una ventana en el ala tiroidea por la cual se introduce una prótesis que medializará el músculo tiroaritenoideo haciendo que la cuerda vocal se sitúe en la línea media.
La intervención puede realizarse bajo antesesia general que se comprueba mediante laringoscopia directa y antesia local mediante nasofibroscopia.
Resultados
La medialización de la cuerda paralizada se objetiva mediante nasofriboscopia, asi como la disminución o desaparición del defecto de cierre glótico durante la fonación. A los sesis meses de la cirugía se constata una mejoría, estadísticamente significativa en las escalas de percepción, el análisis acpustico y los parámetros aerodinámicos. Estos parámetros continuan mejorando hasta un año después de la intervención, momento en que los resultados se estabilizan y se mantienen al menos cinco años.
Existen algunos riesgos de complicaciones en los cuales encontramos una tasa global del 15 %. Es muy frecuente la aparición de edema o hematoma en la banda o en la cuerda vocal.
En un 4% de los pacientes se requiere revisar la cirugía, principalmente para colocar una prótesis más grande, pero también, aunque con menos frecuenia, por desplazamiento de la prótesis si no esta bien anclada, por extrusión o por colocación incorrecta de la prótesis.
Tiroplastia de tipo II
La principal indicación es la disfonía espasmódica, aunque también se emplea para otras disfonias por hiper función o para tics fónicos que no responden a otros tratamientos.
Está contraindicada cuando la tos es un claro mecanismo de defensa, por ejemplo en las enfermedades pulmonares crónicas.
Técnica quirúrgica.
Suele realizarse con anestesia local. Se expone la porción central del cartílago tiroides y se realiza una incisión vertical en la línea media, sin lesionar el pericondrio interno, que a continuación se despega a lo largo de toda la incisión y bajo el cartílago creando un bolsillo subpericóndrico. Luego se separan las dos partes del cartílago tiroides con la ayuda de un separador. Haciendo fonar al paciente al mismo tiempo que se separa el cartílago llegamos al punto óptimo de lteralización, en el cual son minimos los bloqueos y la tensión de la voz.
Las complicaciones que podrian sugir es si mientras se despega el pericondrio interno del cartilago, éste se desgarra y produce una perforación de la mucosa endolaríngea.
Resultados.
Al ensanchar la comisura anterior o lateral el tercio anterior de las cuerdas vocales se disminuye la tensión vocal. Se objetiva una disminución de los bloqueos vocales y una mejoria de la relación armónico-ruido.
Presenta resultados estables y permanentes una vez cicatrizada la zona. Un 65% a 70% de los pacientes están completamente satisfechos con la cirugía, refiriendo su voz como normal, y el 22% presentan una gran mejoría con ocasionales molestias. A los 12 meses de la cirugía la voz puede empeorar, y se ha descrito la reaparición de los síntomas hasta en un 15% de los casos.
Tiroplastia tipo III.
También conocida como tiroplastia de relajación, tiene como objetivo disminuir la tensión y acortar la longitud de las cuerdas vocales, disminuyendo el tono vocal y haciendo que la voz sea más grave.
Es útil en afecciones en las que haya una tensión excesiva de las cuerdas vocales o una rigidez aumentada y en los pacientes con voz excesivamente aguda. También tiene indicación en hombres adultos con una voz muy aguda en quienes hay una clara disociación entre la morfología corporal y el timbre vocal.
Técnica quirúrgica.
Bajo anestesia local se realiza una incisión cutánea horizontal en el unto medio entre la quilla y el borde inferior del cartílago tiroides. Una vez alcanzada la línea media se separan o seccionan los músculos perilaringeos y se expone la parte anterior de ambas alas tiroideas. Se despega el pericondrio interno en ambas porciones posteriores del cartpilago tiroides y a continuación el sehmento de cartílago anterior, se desplaza hacia atrás dentro de la laringe.
Resultados.
Las cuerdas vocales se acortan y lateralizan. La frecuencia fundamental desciende entre 65 y 75 Hz, el índice de discapacidad vocal se reduce de manera signicativa. Disminuye también la tensión y la fatiga durante la fonación, y auemnta el confort en la vocalización.
Tiroplastia de tipo IV
Este procedimiento pretende alargar las cuerdas vocales y aumentar su tensión, lo que conlleva un aumento de la frecuencia fundamental y que la voz sea más aguda. También ayuda a cerrar efectos de cierre glótico.
La indicación principal es la presencia de un tono vocal bajo en ausencia de otra patología vocal, lo cual puede ocurrir en casos de androfonía, parálisis del músculo cricotiroideo y transexualidad. También se emplea en parálisis unilaterales en abducción junto a la tiroplastia de medialización, ya que el aumentar la tensión de la cuerda ésta se aproxima a la línea media.
Técnica quirúrgica.
a) Aducción de aritenoides: la intervención se realiza bajo anestesia local y sedación, con control nasofibroscopico de la laringe. La incisión es similar a la de la tiroplastia de tipo I, pero ampliada unos 2 cm hacia el músculo esternocleidomastoideo para permitir una buena exposición del borde posterior del ala tiroidea.
- Resultados:A diferencia de la tiroplastia de tipo I, parece que altera menos la vibración vocal, manteniendo la movilidad de la onda muscosa y simetría en la amplitud y la fase.
- Las complicaciones son más frecuentes en la tiroplastia de tipo I y aparecen en un 33% de los pacientes intervenidos. Consisten en infección de la herida, deslizamiento de la sutura aritenoidea, fístula laringocutánea, lesión de la carótida y estrechamiento de la vía respiratoria.
b) Abducción del aritenoides: Es un procedimiento que permite restaurar la función dinámica de la laringe paraliada, aumentando el espacio glótico sin alterar la función de la musculatura aductora laríngea. Se realiza, bajo anestesia general, una incisión similar a la de aducción aritenoidea: se abre la piel a nivel de la parte medial del cartpilago tiroides en el lado paralizado, sobrepasando 1 cm de línea media, y se continúa la disección lateral a la musculatura perilaríngea hasta palpar el cuerno tiroideo.
- Resultados: No se han descrito disfagia ni aspiración posteriores a la intervención. Aumenta el espacio glótico de manera estable, ajustable y potencialmente reversible.
- Complicaciones: Pueden producirse fístula hipofaríngea, fractura aritenoidea y rotura de la sutura con desplazamiento anterior y medial del aritenoides, con reparición de la disnea.
Referencias:
Patologias de la voz. (2013). 1st ed. [ebook] Valencia, Barcelona: Hèctor Soler, pp.395-405. Disponible en : http://seorl.net/PDF/ponencias%20oficiales/2013%20Patolog%C3%ADa%20de%20la%20voz.pdf .Recuperado el 20 Jun. 2017.
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